Niewydolność nerek u kota: objawy, dieta i rokowania

Niewydolność nerek u kota rozwija się po cichu: kreatynina przekracza normę dopiero po utracie około 75% czynnych nefronów. Opiekun widzi więc nie chorobę, lecz jej skutki: cięższy żwirek, pustą miskę z wodą, chudnięcie przy zachowanym apetycie. Piszemy otwarcie też o stadium IV, bo w ostatniej fazie łatwiej podejmować decyzje z wiedzą, czego się spodziewać, niż w zaskoczeniu.

Jakie są pierwsze objawy niewydolności nerek u kota?

Najwcześniejszy objaw to wzmożone pragnienie i większa objętość moczu: nerki tracą zdolność zagęszczania, więc kot wydala więcej płynu i nadrabia to piciem. Opiekun rejestruje to nie jako „kot więcej pije”, lecz jako szybsze zużycie żwirku.

Druga zmiana to chudnięcie wyprzedzające spadek apetytu: kot zjada całą porcję, a mimo to traci masę ciała, bo organizm zużywa własne białko mięśniowe. Później dochodzą objawy mocznicowe: wymioty, zapach z pyska, owrzodzenia w pysku i bladość dziąseł z powodu niedokrwistości.

Domowa obserwacja ma wartość, jeśli jest zapisywana, nie odtwarzana z pamięci:

• zużycie żwirku: notuj masę usuwanych grudek albo datę każdej pełnej wymiany kuwety; skrócenie odstępu z 14 do 7 dni przy tej samej diecie to sygnał wielomoczu,
• pobór wody: odmierz 200 ml rano i zapisuj dolewki; powyżej 100 ml na kilogram na dobę to już polidypsja, a trwały wzrost powyżej 60 ml na kilogram na dobę to sygnał do badań,
• masa ciała: waż kota w transporterze na wadze łazienkowej co miesiąc; spadek o 5% w kwartale to wskazanie do badań.

Trzy miesiące zapisów dają lekarzowi więcej niż godzina wywiadu, a łatwiej je prowadzić na żwirku zbrylającym się w grudki, dlatego przy wyborze patrzymy właśnie na zbrylanie.

Jak diagnozuje się przewlekłą chorobę nerek u kota?

Rozpoznanie opiera się na zestawie badań: kreatynina, mocznik, SDMA, badanie moczu i pomiar ciśnienia. Ciężar właściwy moczu poniżej 1,035 przy podwyższonej kreatyninie świadczy o tym, że nerki nie zagęszczają moczu, co odróżnia azotemię nerkową od przednerkowej. Z tej samej próbki oznacza się UPC, stosunek białka do kreatyniny: poniżej 0,2 brak białkomoczu, 0,2-0,4 strefa graniczna, powyżej 0,4 białkomocz. Białkomoczu nie zostawia się bez leczenia: stosuje się inhibitory konwertazy angiotensyny albo telmisartan.

Nadciśnienie nie jest tu rzadkością: stwierdza się je u około 20% świeżo rozpoznanych kotów, a u kolejnych 10-20% rozwija się później. Za nadciśnienie uznaje się ciśnienie skurczowe utrzymujące się powyżej 160 mmHg, a zakres 140-159 mmHg wymaga powtórzenia pomiaru. Nieleczone uszkadza siatkówkę, serce, nerki i mózg.

Ostre uszkodzenie nerek, po zatruciu glikolem etylenowym czy liliami, narasta w ciągu godzin lub dni i bywa odwracalne. Choroba przewlekła odwracalna nie jest: utracone nefrony się nie odtwarzają, więc leczenie spowalnia postęp, ale nerek nie naprawi.

Co wnosi badanie SDMA u kota?

SDMA, symetryczna dimetyloarginina, to w wytycznych IRIS marker uzupełniający kreatyninę. U kotów, u których później rozwinęła się azotemiczna choroba nerek, przekraczała normę średnio 17 miesięcy przed kreatyniną, w pojedynczych przypadkach od 1,5 do 48 miesięcy, czyli jeszcze przed pojawieniem się azotemii.

Wynik powyżej 14 µg/dl wskazuje na obniżoną filtrację kłębuszkową, ale jedno oznaczenie nie wystarcza: w zakresie 15-19 µg/dl powtórne badanie potwierdza podwyższenie tylko u około połowy kotów. Do stadiowania IRIS przyjmuje się jednak wyższe progi: poniżej 18 to stadium I, 18-25 II, 26-38 III, powyżej 38 IV.

Stadia IRIS I-IV i rokowania w niewydolności nerek u kota

Grupa IRIS dzieli przewlekłą chorobę nerek na cztery stadia według kreatyniny oznaczonej dwukrotnie u kota nawodnionego. Dochodzą podstadia według białkomoczu i ciśnienia skurczowego.

W badaniu kohortowym mediana przeżycia od rozpoznania wyniosła około 1150 dni w górnej części stadium II, 780 dni w stadium III i 100 dni w stadium IV, a koty wykryte w dolnej części stadium II żyły dłużej. To wartości statystyczne, nie wyroki: w stadium III pojedyncze przebiegi mieściły się w zakresie od trzech tygodni do blisko sześciu lat.

UPC powyżej 0,4 wiąże się z około czterokrotnie wyższym ryzykiem zgonu niż wartość poniżej 0,2. Liczby pochodzą z kohort sprzed kilkunastu lat, gdy SDMA nie była w użyciu. Wcześniejsze rozpoznanie daje więcej czasu na wdrożenie leczenia, ale nie policzono, o ile wydłuża życie.

Dieta nerkowa dla kota: dlaczego fosfor ma większe znaczenie niż białko?

Potocznie karma nerkowa dla kota to „karma z mniejszą ilością białka”, co rozmija się z dowodami. Najlepiej udokumentowane jest ograniczenie fosforu: IRIS wskazuje, że dowody na korzyść takiego ograniczenia są mocne, a co do zawartości białka zgody nie ma.

Chore nerki nie wydalają nadmiaru fosforu, rośnie fosfatemia, a wzrost FGF-23 i parathormonu prowadzi do wtórnej nadczynności przytarczyc i wapnienia nerek, czyli samonapędzającego się niszczenia nefronów. Gdy dieta nie wystarcza, dodaje się wiązacze.

W jednym badaniu mediana przeżycia na diecie nerkowej wyniosła 633 dni wobec 264 dni na karmie bytowej, w innym 16 wobec 7 miesięcy. Ograniczenie białka ma sens dopiero w stadium III i IV. Przy czytaniu etykiet pomaga nasz przewodnik po składach karm dla kotów, bo fosfor rzadko bywa podawany wprost.

Druga noga leczenia to nawodnienie. Karma sucha ma około 8% wody, mokra 75-80%, a kot z wielomoczem traci więcej płynu, niż wypije sam:

• Podstawą diety kota z rozpoznaną chorobą nerek powinna być mokra karma nerkowa, dobrana z lekarzem, a nie podawana profilaktycznie; porcja dopasowana do masy ciała, około 60-70 g na kilogram, daje przy okazji 250-300 ml wody.
• Fontanna zachęca do picia ruchem wody; część kotów pije więcej po zmianie naczynia.
• Płynoterapia podskórna w domu, po przeszkoleniu w lecznicy, uzupełnia nawodnienie w stadium III i IV.

Miski i fontanny znajdziesz w kategorii produktów dla kotów, ale liczy się nie sprzęt, lecz to, czy kot pije. Nowej karmy nie wprowadzamy w dniu wymiotów, bo kot może na długo skojarzyć jej smak z chorobą; przejście rozkładamy na 2-4 tygodnie, a podgrzanie do 35-38°C poprawia apetyt.

Ostatnie stadium niewydolności nerek u kota: jak ocenić jakość życia?

W stadium IV czynnego miąższu nerek zostaje mniej niż 10%. Toksyny narastają szybciej, niż nerki je usuwają, więc dominują objawy ogólne: wymioty, odmowa jedzenia, opuszczanie głowy i drgawki w przełomie mocznicowym. Mediana przeżycia liczy się tu w tygodniach i miesiącach, nie w latach, a w cytowanym badaniu wyniosła około 100 dni.

Dwie przyczyny osłabienia bywają odwracalne. Wentrofleksja szyi, czyli opuszczona głowa, to klasyczny obraz hipokaliemii, częstej w przewlekłej chorobie nerek i cofającej się po suplementacji potasu. Niedokrwistość też się leczy: darbepoetyną i żelazem, po wykluczeniu krwawienia z przewodu pokarmowego. Jedno i drugie trzeba sprawdzić, zanim osłabienie uznamy za nieodwracalne.

Leczenie zmienia cel: nie spowalniamy już choroby, tylko zmniejszamy objawy. Płynoterapia, leki przeciwwymiotne i stymulatory apetytu potrafią dać kotu tygodnie dobrego czasu. Czy ten czas nadal jest dobry, oceniamy kilkoma pytaniami co 2-3 dni:

• Jedzenie: czy zjada sam co najmniej połowę porcji, bez karmienia strzykawką.
• Nawodnienie i wymioty: ile epizodów w ciągu 48 godzin i czy fałd skórny wraca po uniesieniu.
• Mobilność: czy wchodzi do kuwety bez pomocy, czy się myje, czy reaguje na opiekuna.

Zmiana rytmu dobowego bywa czytelniejsza niż wyniki badań: koty śpią kilkanaście godzin na dobę w cyklach, więc wiedza, ile i jak sypiają, pomaga odróżnić drzemkę od wycofania.

Kiedy rozmawiać z lekarzem o opiece paliatywnej i eutanazji?

Rozmowę o opiece paliatywnej dobrze zacząć w stadium III, kiedy kot jest jeszcze stabilny. Lekarz weterynarii przedstawia wtedy, jakie objawy oznaczają zaostrzenie, które leki można podać w domu i kiedy hospitalizacja ma sens. Taki plan oszczędza opiekunowi decyzji podejmowanych w panice.

Przesłanką do rozmowy o eutanazji nie jest pojedynczy wynik ani sama wysokość kreatyniny, lecz utrzymujące się kilka dni pogorszenie w większości powyższych punktów: brak samodzielnego jedzenia, wymioty niereagujące na leki, niemożność dotarcia do kuwety, brak reakcji na opiekuna. Jeśli po dwóch-trzech dniach leczenia objawowego nie ma żadnej poprawy, szansa na jej uzyskanie maleje i to moment na szczerą rozmowę z lekarzem. Decyzja należy do opiekuna, ale nie musi być podejmowana samotnie: zapytanie lekarza o zdanie to korzystanie z doświadczenia kogoś, kto takich sytuacji widział wiele.